H29年度DPC様式１の返戻内容を再度チェックしているきゆです。
返戻内容をチェックして、対策を練っているところです。
対策をしなければ、また同じようなミスが起きます。。
今回は、ペンネームJinさんから聞いた話です。
とても興味深いはなしなので、どうぞご覧ください。
突然ですが、皆さんの医療機関ではレセプトの査定がありますか？
また、レセプトの返戻はありますか？
医療機関の経営の柱が医事課のレセプト業務でありながら、査定・返戻が０ゼロではないのがほとんどだと思います。
私も病院で20年以上レセプト業務を行ってきましたが、支払基金（社保）で２度だけ査定０を経験した事がありますが、ほとんど毎月、何らかの査定や返戻があります。
さて、皆さんは病院やクリニックでは、毎月の査定や返戻をどう対処していますか？
査定や返戻と一言で言っても、病院やクリニックの違い、また診療科ごと特有なものもあります。
保険証関連とは？なんで返戻？
ここからは、ごく一般的な査定や返戻の対策、また厚生局による個別指導についてお話をします。
まず、返戻についてですが、おそらくどの医療機関もダントツで多い事例が保険証関連ではないかと思います。
代表的な理由
- 資格喪失
- まったく違う保険に加入していた
- 事務的なミスにより記号、番号の入力ミス
などが代表的です。
事務的なミスについては、人為的であり、注意していくしか方法はありません。（対策はダブルチェックをするなど）
ただ、資格喪失や他保険への加入による返戻に関しても、窓口で必ず保険証を確認するしか手立てがありません。（これは一番大事ですね。）
患者さんが受診された際には保険証の確認を皆さんも行っていると思います。
中には控えとしてコピーを取ったり、電子カルテの医療機関ではスキャンするところもあると思います。こういった控えを取ることは、すごく大事な事で証拠ともなります。
その際にかならず必要なのが、保険証を確認した日付けを残しておく事です。
保険証は、資格がなくなった際は、その保険者が保険証を回収する義務があります。
ようは資格がなくなる日以降に患者さんがその保険証を持っていることは、基本あり得ないということです。
資格喪失による返戻。対策は？
国民健康保険の場合、保険者である市役所等は回収をしないケースが多く、患者さんも保険が切れているにもかかわらず、その保険証を使って受診し、それが結果として資格喪失により返戻になります。
その際に、医療機関は患者さんに連絡を取り、新しい保険証の記号番号を聞いていると思います。
電話で連絡がつけば、新しい保険証を聞き、新しい保険に切り替えてレセプトを再提出すれば問題はありません。
1番厄介なのが、連絡がまったく取れないケースです。
対策とは、
先ほどの保険証を確認した証拠があれば、その保険者に請求出来ます。
返戻されたレセプトに、
と記載し、保険証を確認したコピーをレセプトに添付して提出すれば、資格喪失していたとしても認めてくれます。
プラスして、その保険者（前の保険者）に一度電話連絡をし、経緯を説明した上でレセプトを提出する方が更に良いと思います。
仮に電話連絡をしてレセプトを提出する場合は、上記の事柄に加えて『保険者の◯◯さんに電話連絡済』と記載しておくと良いでしょう。
ルール化している？
では、ここで一つ質問です。
皆さんの医療機関では、この保険証のコピーや、スキャンしたデータはどれくらいの期間保存をしていますか？
これ実は、厚生局の個別指導のチェック項目の一つなんですよ。
私は、過去に個別指導で悩んでいる医療機関に声をかけて頂き、5度の個別指導を経験しています。
厚生局の見解としては、
『個人情報の観点から、いくら医療機関と言えどコピーを保存するのはいかがなものか。基本的には窓口で確認を行い、目視で確認し返却をする。』
というものです。
しかしながら、資格喪失等の返戻があるという実態も厚生局としては把握しており、コピーやスキャンによる保存が決してダメだというものではありません。
では、どうしたら指導で指摘を受けないか？
それは、医療機関ごとに院内ルールを決め、
と言えます。
しかし、その期間設定も難しく、返戻も忘れたころに戻ってくるケースもあります。
厚生局としては、その期間に何ヶ月という決まりは特別ないというのが現状で、私は半年を目処に区切りをつける形をこれまでルール化してきました。
そして、単に医事課だけで期間設定をするのではなく、院内の会議等で周知し、必ず最低限は議事録に残しておく。
1番なのは、医事課の業務マニュアルを作成し、そこに項目の一つとして記載する。
基本中の基本とは？
ここまで返戻を通して保険の事や、また厚生局の指導に至るまでお話をしました。
保険証を確認するのは医事課スタッフの業務としては基本中の基本で、中には『また見せないといけないのか』と怒る患者さんもいると思います。
しかし、法律でも医療を受けようとするものは、実際に医療を受ける際は必ず窓口に提出するけとと決められています。
ようは、受診するたびに保険証は出しなさいよと言うことです。
月に一度の確認にしている医療機関も多いと思いますが、あれはあくまでも医療機関の配慮で月に一度にしているだけで、実際は毎日来ていれば毎日窓口に出さなければいけません。
でも、それを患者さんに伝えたところで理解してもらえるとは思えないため、不本意にも怒られた経験のある方もいらっしゃると思いますが、それは完璧な仕事をしているので自信を持って下さい。
全国を見ても保険に関する返戻はダントツで、皆さんも様々な取り組みを行い、少しでも返戻は減らそうと努力していることと思います。
なかなか難しい部分でもありますが、返戻されたレセプトで本人と連絡が取れずに眠っているレセプトがあればぜひ上記を参考にしてみて下さい。そして、個別指導もいつ、どのタイミングで来るかは分かりません。
出来ることは、早めに取り組んで頂ければと思います。
改訂のたびに購入して参考にしています
この当記事のまとめ
事務的なミスは、注意してダブルチェックをするなど対策をしましょう。
資格喪失は、レセプトにコメントをつければ認めてもらえるかもしれません。都道府県によっては違うかもしれませんか、確認をして対策をしましょう。
院内ルールを確認して、保険証のコピーは何ヵ月間保存するか何年間保存するか明確にしましょう。
保険証の確認は、基本中の基本であり自信をもって業務をしましょう。
