【出来高病院】DPCデータの様式１ってどうやって運用しているの？

最近お腹が出てきて、悩んでいるきゆです（笑）マジでまいった。。。よし、頑張ってやせなきゃ。

こういったダイエット方法がいいよ！ってあれば教えてください。お願いします。。。

 

 

当院は出来高病院（200床未満）で、データ提出加算を算定しております。

 

• 電子カルテなし。紙カルテ運用。
• 強み診療科：内科、外科、消化器内科、整形外科
• 月/入院100人前後
• 月/退院100人前後

 

紙カルテ運用って保管・管理が大変なんだよね。早く電子カルテ運用してくれないかなー。

 

運用方法は、

1. 医師用様式１の紙
2. 看護師様式１の紙
3. 診療情報管理士

 

とそれぞれに分けて、担当者が記入しサインをもらう。

サインを設置した理由は、不備があった場合、直接聞きに行けるようにするため。
また責任を持ってほしい。といった理由です。
これをするようになってからは不備が少なくなりました。

 

その後、診療情報管理士が医師用・看護師様式１の紙を見て、DPC作成支援ソフトに登録。

といった運用です。

 

 

詳細は順に追って説明します。

 

医師用様式１

 

あくまでもイメージ図です。

【退院後】

 

 

 

 

1. 診療情報管理士が医師用様式１に病名を仮登録します。
2. 医師のスケジュールを確認した上で様式１を渡す。
3. 医師が様式１を確認し修正が無ければサインをする。修正があれば修正してもらいサインをする。

 

病名に対する詳細項目（肺炎に対するHugh-Jones分類など）に関しては、医師が全て記入してもらっています。

 

2018年度より病名登録はICD2013年版になりました。それに合わせてコーディングするように気をつけなければなりません。

 

傷病名について

 

主傷病名

退院時サマリーの主傷病欄に記入された傷病名を入力する。

 

入院の契機となった傷病名について

入院時に契機傷病と判断されたものを入力。

 

医療資源を最も投入した傷病名について

入院期間を通して最も医療資源を投入した傷病名を１つ選ぶこと。

 

入院時併存症名について

既に存在していた疾患があれば入力。

もし、下記病名に該当するものがあれば入力。

 

1. DPCの診断群分類の分岐に影響を及ぼしたもの
2. 慢性腎不全
3. 血友病・HIV感染症
4. 併存精神疾患

 

これらに該当する病名が10個を超える場合は、上記の優先順位に従い、順次入力。

 

入院後発症疾患名について

入院後に新たに発生した疾患があれば入力。

もし、下記病名に該当するものがあれば入力。

 

1. DPCの診断群分類の分岐に影響を及ぼしたもの
2. 術後合併症

 

 

これらに該当する病名が10個を超える場合は、上記の優先順位に従い、順次入力。

 

 

その後、不備がなかったかを診療情報管理士が再度確認し、DPC作成支援ソフトに登録。

といった流れです。

 

看護師

 

あくまでもイメージ図です。

 

 

 

 

 

 

【入院時】

看護師が看護師用様式１を準備し

 

• 喫煙指数
• 身長・体重
• 入院時JCS
• 入院時ADL

 

を記入・サインしてもらい紙カルテに入れて保管。

 

【転棟時・退院時】

• 退院時JCS
• 退院時ADL
• 退院後の在宅医療
• 退院先

 

を記入・サインしてもらい診療情報管理室へ回す。

 

項目について

 

身長

入院時の身長をセンチメートル単位で入力。（小数点以下四捨五入）

 

体重

入院時の体重をキログラム単位で入力（小数点第1まで。それ以下は四捨五入。）

 

喫煙指数

１日の喫煙本数×喫煙年齢＝喫煙指数

例：１日２０本を１０年吸っている場合は２００と入力。

喫煙歴がない場合は０と入力。

不明な場合は９９９９と入力。

現在吸っていない場合でも過去の喫煙歴に従い入力。

 

入院時ADLスコア

年齢が１５歳以上の場合入力必須。（産科の患者は除く。）

退院時ADLスコア

年齢が１５歳以上の場合入力必須。（死亡退院、産科の患者は除く。）

 

 

入院時JCS

入院時の意識障害レベルを入力する。

退院時JCS

退院時の意識障害レベルを入力する。（死亡退院は除く。）

 

 

その後、不備がなかったかを診療情報管理士が再度確認し、DPC作成支援ソフトに登録。

診療情報管理士

 

DPC作成支援ソフトに患者情報を全て登録します。（医事レセコンのデータをDPC作成支援ソフトに移行しているのですごく楽です。）

 

 

患者情報とは、

• 郵便番号
• 診療科
• 予定・救急医療入院
• 他院からの紹介の有無
• 自院の外来からの入院など

 

医事レセコンや入院カルテを見て確認し、問題が無ければ登録するようにしています。

どうしても分からない場合や入力もれがあった場合は、医事課や関係のある部署に確認しています。

 

 

医師用様式１と看護師様式１を合わせてDPCデータ様式１がやっと出来上がる。

医師様式１がなければ、もちろん完成できません。その反対に看護師様式１もなければ無理。

 

なので、協力体制を築いていかなければデータ提出加算を算定することは難しいですし、一人で全てやろうとするのは大変です。

 

 

この当記事のまとめ

 

医師用様式１と看護師様式１の項目をしっかりと理解する。理解しないといろいろ聞かれます。聞かれたらすぐ答えられるようにしておく。

どうしても分からないことがあったら、DPC調査事務局に問合せすること。

協力体制を築き、スムーズに作成できるような職場環境をつくる。

医師・看護師様式１を全て登録した後、様式１の紙は処分せずに月ごとにわけて保管しています。