診療録への記載要件をまとめた【医学管理料】

Ｂ001特定疾患治療管理料

1.ウイルス疾患指導料

指導内容の要点を記載

2.特定薬剤治療管理料

薬剤の血中濃度、治療計画の要点を記載

3.悪性腫瘍特異物質治療管理料

腫瘍マーカー検査の結果、治療計画の要点を記載

4.小児特定疾患カウンセリング料

疾病の原因と考えられる要素、診療計画、指導内容の要点等カウンセリングに係る概要を記載

5.小児科療養指導料

指導内容の要点を記載

6.てんかん指導料

診療計画および診療内容の要点を記載

7.難病外来指導管理料

診療計画および診療内容の要点を記載

8.皮膚科特定疾患指導管理料

診療計画および診療内容の要点を記載

9.外来栄養食事指導料

医師は、管理栄養士への指示事項、管理栄養士は、患者ごとに栄養指導記録を作成し、指導内容の要点および指導時間を記載

10.入院栄養食事指導料

医師は、管理栄養士への指示事項、管理栄養士は、患者ごとに栄養指導記録を作成し、指導内容の要点および指導時間を記載

11.集団栄養食事指導料

医師は、管理栄養士への指示事項、管理栄養士は、患者ごとに栄養指導記録を作成し、指導内容の要点および指導時間を記載

12.心臓ペースメーカー指導管理料

計測した機能指標の値および指導内容の要点を記載

13.在宅療養指導料

医師は、保健師または看護師への指示事項を記載。保健師または看護師は、患者ごとに療養指導記録を作成し、指導の要点、指導実施時間を明記

14.高度難聴指導管理料

指導内容の要点を記載

16.喘息治療管理料「2」

指導内容の要点を記載

18.小児悪性腫瘍患者指導管理料

治療計画および指導内容の要点を記載

20.糖尿病合併症管理料

医師は、看護師への指示事項。医師または看護師は、糖尿病足病変ハイリスク要因に関する評価結果、指導計画、指導内容を記載

21.耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料

治療計画および指導内容の要点

22.がん性疼痛緩和指導管理料

麻薬処方前の疼痛の程度（強さ、部位、症状、頻度等）、処方後の効果判定、副作用の有無、治療計画および指導内容の要点

23.がん患者指導管理料

指導内容等の要点

24.外来緩和ケア管理料

別紙様式３の”緩和ケア実施計画書”の写しを添付

26.植込型輸液ポンプ持続注入療法指導管理料

指導内容の要点

27.糖尿病透析予防指導管理料

医師は、看護師（または保健師）および管理栄養士への指示事項。透析予防チームは、糖尿病性腎症のリスク要因に関する評価結果、指導計画、指導内容を記載

Ｂ001-2-2地域連携小児夜間・休日診療料

診療内容の要点、診療医師名、その主たる勤務先名

Ｂ001-2-3乳幼児育児栄養指導料

育児、栄養その他療養上の必要で行った指導の要点

Ｂ001-2-4地域連携夜間・休日診療料

診療内容の要点、診療医師名、その主たる勤務先名

Ｂ001-2-5院内トリアージ実施料

院内トリアージを行った旨を記載

Ｂ001-2-7外来リハビリテーション診療料

リハビリテーションの効果や進歩状況等を確認し、記載

Ｂ001-2-9地域包括診療料

初回算定時に患者の署名付き同意書を作成し添付
院外処方の場合、お薬手帳の写しを貼付または投薬内容を記載

Ｂ001-3生活習慣病管理料

初回

別紙様式９の”療養計画書・初回用”に患者の署名を受け、写しを貼付

２回目以降

別紙様式９の２の”療養計画書・継続用”を算定月に（内容に変更がない場合は４月に１回以上）患者の署名を受け、写しを貼付

Ｂ001-3-2ニコチン依存症管理料

治療管理の要点

Ｂ001-7リンパ浮腫指導管理料

指導内容の要点

Ｂ001-8臍ヘルニア圧迫指導管理料

指導内容の要点

Ｂ002解放型病院共同指導料（Ⅰ）

入院させた保険医側

開放型病院で患者の指導を行った事実を記載

開放型病院側

入院させた保険医の指導等が行われた旨を記載

Ｂ004，Ｂ005退院時共同指導料１，２

指導内容を記載し、患者・家族に提供した文書の写しを添付

Ｂ005-1-2介護支援連携指導料

・指導内容を記載し、患者・家族に提供した文書の写しを添付

・指導内容を踏まえたケアプランの写しを添付

Ｂ005-1-3介護保険リハビリテーション移行支援料

介護サービス計画書（ケアプラン）の写しを添付

Ｂ005-4ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ）

紹介元

紹介先で医学管理料を行った事実を記載

紹介先

紹介元医師による医学管理料が行われた旨を記載

Ｂ005-6がん治療連携計画策定料

「１」

患者に交付した地域連携診療計画書の写しを貼付

「２」

患者の状態の変化に応じ変更した地域連携診療計画書の写しを貼付

Ｂ005-7認知症専門診断管理料

「１」

別紙様式３２の”認知症療養計画書”の写しを貼付

「２」

認知症の症状が増悪した患者に今後の療養計画等を説明し、交付した文書の写しを貼付

Ｂ005-7-2認知症療養指導料

認知症療養計画に基づき症状・介護状況等の定期的な評価を行い、その要点を記載

Ｂ005-8肝炎インターフェロン治療計画料

肝炎患者に交付した治療計画書の写しを貼付

Ｂ005-9排尿自立指導料

排尿自立に向けたケア計画の策定・実施・評価内容を記載

Ｂ006-3退院時リハビリテーション指導料

指導または指示内容の要点を記載

Ｂ007退院前訪問指導料

指導または指示内容の要点を記載

Ｂ007-2退院後訪問指導料

指導または指示内容の要点を記載

Ｂ008薬剤管理指導料

薬剤師が薬剤管理指導記録（患者の氏名、生年月日、性別、入院年月日、退院年月日、投薬、注射歴、薬学的管理指導内容、患者への指導・相談事項、実施日、記録作成日等）を作成

注２麻薬管理指導加算

麻薬に係る薬学的管理指導の内容・相談事項

Ｂ009診療情報提供料（Ⅰ）

紹介先ごとに別紙様式「11」,「12」,「12の2」,「12の3」,「12の4」,「13」に定める様式の写しを添付

注3訪問薬剤管理指導を行う場合

保険薬局に交付した文書・処方せんの写しを添付

注７退院患者の紹介

診療上必要な検査結果・画像情報等、退院後の治療計画等を添付

注11精神科医連携加算

精神科標榜医療機関の受診予定日

Ｂ009-2電子的診療情報評価料

電子的に受信した検査結果・画像の評価の要点を記載

Ｂ010診療情報提供料（Ⅱ）

他の医師が助言を行うために必要かつ適切な情報および患者・家族からの希望による旨

Ｂ011-3薬剤情報提供料

薬剤情報を提供した旨

注２手帳記載加算

薬剤の名称、処方年月日等を手帳に記載

Ｂ014退院時薬剤情報管理指導料

入院持参薬を確認し、薬剤名称・確認結果等を記載