診療録への記載要件をまとめた【基本診療料】

診療録に記載すべき事項が、算定要件として定められている診療報酬点数項目があることに留意保険診療には、診療報酬を算定するための必須条件として、それぞれに指定された記載項目があります。

A001再診料

・外来管理加算
患者からの聴取事項・診察所見の要点

・電話再診
ファクシミリ、電子メール等の場合、送受信の時刻を記載し、当該ファクシミリ等の写しを貼付

第２部入院料等

・通則７入院診療計画
入院診療計画書を作成し、患者・家族に説明のうえ、その写しを貼付。治療上の必要性から病名について情報提供しがたい場合は、その旨を記載

・栄養管理体制
栄養補給、栄養食事相談に関する事項等を記載した栄養管理計画書を作成し、当該計画書またはその写しを貼付。

A100一般病棟入院基本料

・救急・在宅等支援病床初期加算
入院前の患者の居場所（転院の場合は入院前の医療機関名）、自院の入院歴の有無、入院までの経過等を記載

・療養病棟入院基本料1で算定する場合
A101のA~Fを算定する場合、別紙様式2の”医療区分・ADL区分に係る評価票”を貼付

A101療養病棟入院基本料

・入院基本料A~Fを算定する場合（G~Iに該当する場合も）。別紙様式２の”医療区分・ADL区分に係る評価票”を貼付

・患者の状態に著しい変化がみられた場合、患者の状態を評価し、治療・ケアを見直し、その要点を記載

A102結核病棟入院基本料

・化学療法を行う場合、退院後の服薬継続等に関し、入院中から保健所の担当者と連絡調整を行い、その要点を記載

Ａ103精神病棟入院基本料　注４　重度認知症加算

・施設基準に基づく日常生活自立度判定基準による評価と進行予防対策の要点および評価日を記載

Ａ104特定機能病院入院基本料

・「2」結核病棟の場合
化学療法を行う場合、退院後の服薬継続等に関し、入院中から保健所の担当者と連絡調整を行い、その要点を記載

・注４重度認知症加算
施設基準に基づく日常生活自立度判定基準による評価と進行予防対策の要点および評価日を記載

Ａ106障害者施設等入院基本料　注６

・疾患および状態の該当する医療区分項目を記載

Ａ108有床診療所入院基本料

・注７看取り加算
看取りに係る診療内容の要点等を記載

・注９有床診療所療養病床入院基本料算定の場合
入院基本料Ａ～Ｃを算定する場合、別紙様式２の”医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票”を貼付

Ａ109有床診療所療養病棟入院基本料

・患者の状態の評価と入院療養の計画の要点、入・退院時のＡＤＬの程度

・患者の状態に著しい変化がみられた場合、患者の状態を評価し、治療・ケアを見直し、その要点を記載

・入院基本料Ａ～Ｃを算定する場合、別紙様式２の”医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票”を貼付

注７看取り加算
看取りに係る診療内容の要点等を記載

Ａ204-2臨床研修病院入院診療加算

・研修の指導の内容がわかるように指導医自らが記載を行い署名

Ａ205-3妊産婦緊急搬送入院加算

・受診歴に含まないとされる嘱託医療機関名または嘱託医の氏名を記載

Ａ206在宅患者緊急入院診療加算「２」

・診療所（機能強化型在宅療養支援診療所・病院を除く）が連携先の緊急時受入保険医療機関の名称等を患者・家族に提供した文書の写しを添付

Ａ226-2緩和ケア診療加算

・別紙様式３の”緩和ケア実施計画書”の写しを貼付

Ａ226-3有床診療所緩和ケア診療加算

・別紙様式３の”緩和ケア実施計画書”の写しを貼付

Ａ229精神科隔離室加算

・隔離の理由および１日１回の診療内容を添付

Ａ230-4精神科リエゾンチーム加算

・初回の診療時
別紙様式２９の２の”診療実施計画書”を貼付

・州１回程度のカンファレンスおよび回診字
別紙様式２９の”治療評価書”を添付

・治療終了時または退院・転院時
別紙様式２９の”治療評価書”の写しを貼付

Ａ231-3重度アルコール依存症入院医療管理加算

・詳細な診療計画の写しを貼付

Ａ233-2栄養サポートチーム加算

・週１回程度のカンファレンスおよび回診時
別紙様式２９の”治療評価書”を添付

・治療終了時または退院・転院時
別紙様式２９の”治療評価書”の写し添付

Ａ240総合評価加算

・総合的な機能評価の結果の要点を記載

Ａ244病棟薬剤業務実施加算

・書面で作成した服薬計画の写しを添付

・病棟専任薬剤師は別紙様式３０の”病棟薬剤業務日誌”を作成・管理し、記入の日から５年間保存

・薬物療法に直接関わる業務の実施内容を記載

Ａ246退院支援加算

・「１」「２」の場合
退院支援計画の記載または貼付・退院先の記載

・「３」の場合
別紙様式６の”退院支援計画書”を参考とする退院支援計画を貼付または記載、退院先の記載

・注４地域連携診療計画加算
地域連携診療計画に基づく診療計画を貼付または記載

Ａ247認知症ケア加算

・「１」の場合
看護計画、ケア実施とその評価、退院支援などの内容を記載

・注２身体拘束実施日
開始・解除日および必要な状況等を記載

Ａ248精神疾患診療体制加算

・「１」の場合
持参薬がある場合、薬剤名・規格・剤形等を記載

Ａ308回復期リハビリテーション病棟入院料

・入院または転院時および退院時に、”日常生活機能評価”の測定結果を記載

・「１」
入院時に”一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票”の「モニタリング・処置等に係る項目（Ａ項目）」の測定結果を記載

Ａ308-3地域包括ケア病棟入院料

・別添６－別紙２の”入院治療計画書”（ただし、同一医療機関からの転室の場合は、別紙様式７の在宅復帰支援にのみ係る文書）の写しを添付

・退室した場合、退室した先を記載

・注５救急・在宅等支援病床初期加算
入院前の居場所・自院入院の有無・入院までの経過等を記載

Ａ309特殊疾患病棟入院料　注４

・疾患および状態の該当する医療区分を記載

Ａ311精神科救急入院料

・注３　非定形抗精神病薬加算
治療計画および指導内容の要点を月１回記載

Ａ311-4児童・思春期精神科入院医療管理料

・別紙様式４または４の２の”児童・思春期精神医療入院診療計画書”の写しを添付

Ａ312精神療養病棟入院料

・別紙様式３８を用いた会議記録の写し２お添付

Ａ314認知症治療病棟入院料

・生活機能回復のための訓練および指導の内容の要点と実施時間を記載

Ａ318地域移行機能強化病棟入院料

・退院支援委員会の議事の要点を記載、説明文書および退院支援計画の写しを添付