本気でダイエットをしなきゃと焦っているきゆです。
最近おなかが出てきて。。。（涙）うん、バナナダイエットしようっと。
今回は、ペンネームJinさんから聞いた話です。
とても興味深いはなしなので、どうぞご覧ください。
医事課の悩みの種として、どの医療機関でも考えられるのが査定ではないかと思います。
今回は、査定についてお話をしたいと思いますが、ここで査定のお話をするのが非常に難しいです。
なぜなら『県』ごと、又は『市町村』ごとに審査基準にバラつきがあったり、また同じ県でも社保と国保で違うなど、全国的にバラバラと言った方が良いかもしれませんね。
診療報酬点数表に定められている基準などについては、全国どこでもほぼ基準は同じだと言えるでしょうが、細かい部分では様々な考えがあり審査基準にバラつきがあるのが現状と言えます。
ですから、ここで細かく項目を挙げて書いたとしても、それは私の県だけの事例であり、他県ではまだ査定の対象とはなっていない可能性もあります。
ということで、ここでは査定対策として、いかに査定されなくなるかの方法についてお話ししようと思います。
参考に出来る部分があれば取り入れて頂ければと思います。
例えば、
- 胃カメラを１回したのに、誤って２回として請求をしてしまった（過剰請求）
査定により１回分として支払う。 - 胃カメラを実施していないのに、請求。（不当請求）
査定により支払わない。 - 胃カメラを連日実施。（不必要な診療行為）
査定により１回分として支払う。
査定により、減点されたら売上が落ちますよね。となると、査定率が高いと売上低下につながり最終的にモチベーションも下がり負のスパイラルになっていきます。
H30.3月査定率が1％、合計請求金額が5,000万円だとすると、査定金額が50万。。。
年間だったら600万円！高性能パソコンが余裕で買えますよね。。。
目標査定率をきめて実行しよう。
さて、皆さんの医療機関では査定率という数字を出していますか？
トータルとしていくら査定されたか金額で出す事も重要ですが、自分達の成果として提出したレセプトに対して何パーセントが査定になったのか、査定率として出す方が更に重要です。
しかし、ただ数字だけ出すのではなく、自分達の医療機関ごとに目標を立て、その目標を毎月下回るように努力して下さい。
私は、自分が行った医療機関によって査定率の目標は必ず立て、事務だけでなく、各部門の所属長が集まる会議の時などに、病院としての目標であると報告し、事務方だけでなく医師や看護師、リハスタッフ、各技師さんまでをも巻き込み、少しでも査定もですが『点数』というものを意識してもらってました。
皆さんの医療機関では、事務方の立ち位置はどの辺りにありますか？
ピラミッドで例えると、上の方ですか？下の方ですか？
今、上記で私がやっている行為を一つ記載しましたが、これだけ単体で見ると、点数に関しては事務方が先頭に立てる部分です。
ここをしっかりと仕切るだけで、査定は減ります。それどころか病院での立ち位置も上がります。
なぜ査定が減るか？
しっかりと仕切ることにより、他部署との信頼関係が構築され、事務方もいろいろ聞きやすくなる。
なぜ立ち位置が上がるか？
事務方以外の大半が点数に対して知識が薄い。その部分を会議などで仕切ることにより、『凄い』という感覚が生まれ、自然と立ち位置が上がります。
ただし、『しっかりと…』と記載させて頂きましたが、その意味は他部署からの質問には基本即答で答える。
聞かれてオドオドして、調べてきますではダメですね。
これを実践して見る場合は、せめてその会議で自分らが発言する内容に関しては、どの角度からの質問がきたとしても、答えれる準備はしておきましょう。
そして、査定率の目標を立てることが重要であるとお話をしましたが、私は0.4%以下を基準に考えています。
ここで注意ですが、総合病院やクリニック、大学病院といったように病院の規模、診療科の数などによって変わってきます。
査定に対する対策を。
まずは、自分達の医療機関の過去の査定率を出してみて現実的な目標を立てましょう。
さらに、今はインターネットで検索すれば、全国平均の査定率や県ごとの査定率まで公開されていますので、そこを参考にするのも良いと思います。
URLを載せておきます。
私は全国平均をだいたいの基準として考えています。
そして査定には、査定される様々な要因があります。診療行為に対しての病名がない、基準の算定回数を超えている、医学的に不必要又は不適当、過剰又は重複などなど、いろいろなパターンがあります。
まず、
- 病名がない
による査定は論外ですね。医事課として何をしているんだという話なります。
では、
- 点数表に記載されている基準を超えた場合
- 患者の病態がよくなく頻回に検査した
- 重度の肺炎で点滴の抗生剤を長期に渡り投与＋1日だけ抗生剤が2剤投与になった
等々、患者さんの病態が悪く、医療行為は実際行なっているものの、保険請求する上では厳しい例が出てくることもあります。
この場合、まず1番最初に行うのが、それぞれの医療行為に対する病名をつける。
ブラスして必ずコメント（症状詳記）を記載するようにしましょう。
審査する先生は、紙切れ一枚（レセプト）で審査をします。考えたら分かるように、その患者さんがどのような状態であるかをレセプトのみで理解するのは難しいですよね。
ですから、その患者さんが
- どのような病気で
- どのような状態で
- どのような治療を行ったか
- そして、結果としてどうなったか
を時系列に書いていきます。
その際に、書ける情報は全て書く方が良い。（特に検査結果や、体温、酸素濃度、尿量、等々）
やはり患者さんを診ているドクターが必要だと判断し行なった医療行為であるため、点数表の基準もありますが、とにかくダメ元でコメントをつけて出してみます。
これは、不正請求をしている訳でもないのですから。そのかわり、私は先生とコメントを書く際には、とにかくギッシリA4用紙1枚から多い時には3枚ぐらい書きます。
症状詳記を書くのを嫌がる先生もいらっしゃると思いますが、私はまず事務方で下書きをし、それを先生に確認してもらい、レセプトに添付して提出しています。
現場の声をあげよう。
これを読むと、『やっぱり点数表に沿った請求をした方が良いのでは？』と思われた方もいると思います。
私も確かに点数表に沿った請求をすることが医療事務としての仕事であると思います。
しかし私は、患者さんにとって必要な医療行為を行い、仮にそれが点数表では複数回算定出来ないルールだとしても、誰かが声をあげて、患者さんの病態によっては複数回必要な時もあるんだと発信しなければ、何も変わらないと思っています。
ただし、私もすべてに対して行なっているわけではありません。
必ず、請求する項目にしても、査定されたものを再請求する際も、担当医に相談し決めています。
例えば、整形外科学会では一般的な医療行為であっても、点数表では認められていないなど。
そして、請求しても査定、再審査請求しても原審通りで認められない可能性が大きいですが、復活した例も少数ですがあります。
私の考える医療事務の仕事とは、受付や会計、レセプト業務だけでなく、こういった現場の声をレセプトを通じあげていくことも必要だと思います。
検査、レセプト病名が多い。コメントを。
いろいろと話をしてきましたが、レセプト・査定・返戻は医事課の業務として大事なものです。
医療機関の売り上げに直結しますから。
まとめとして、
- ちょっと検査の回数が多い
- CTやMRIを同日に２回撮影している
- 輸血を行なった
- 手術を施行した
等々、あげたらキリがないですが、レセプトを作成していて、査定されたら嫌だと思うものにはコメントをつける。
これを行なってみて下さい。
そして、いろいろな医療機関のレセプトを見てると病名の数が多い。いわゆるレセプト病名が多い。
確かに行なった医療行為に対して病名は必要ですが、コメントをつける場合には、レセプト病名はつけずに、コメント上にあげれば大丈夫です。
私の場合、例えば整形外科で股関節のオペをし、輸血も行なったとします。
その場合、主病名＋術後病名の２つぐらいしかつけません。
全部コメントに記載するからです。
ここまで査定や返戻について話しをしてきましたが、冒頭にも言いましたが都道府県ごとに違う場合もあります。
おそらく都道府県ごとに、医師会が診療報酬の手引きという審査の基準が記載された本があると思います。
そういったものも利用し、少しでも査定に返戻を減らし、売り上げを増やす努力をしてみましょう。
この当記事のまとめ
目標査定率を出して達成するように行動をしよう。
行動をすれば自然に立ち位置が上がるよ。
医師会が出した診療報酬の手引きを利用して査定をへらそう。
査定率があまりにも高いと売上に影響出るので、改善をしよう。
