診療録への記載要件をまとめた【検査・画像診断・投薬・注射・リハビリ】

検査

Ｄ211-3時間内歩行試験

検査結果の評価、到達距離・施行前後の動脈血酸素飽和度等の結果

Ｄ211-4シャトルウォーキングテスト

検査結果の評価、歩行可能距離または時間、施行前後の動脈血酸素飽和度等の結果

Ｄ215超音波検査　「３」の「ニ」胎児心エコー

検査で得られた主な所見を記載

Ｄ220呼吸心拍監視、新生児心拍・呼吸監視、カルジオスコープ（ハートスコープ）、カルジオタコスコープ

観察した呼吸曲線、心電曲線、心拍数の観察結果の要点を記載

Ｄ225-4ヘッドアップティルト試験

検査中に測定された指標等

Ｄ237終夜睡眠ポリグラフィー

検査結果の要点

Ｄ238脳波検判断料　注３遠隔脳波診断を行った場合

報告された文書またはその写しを貼付

Ｄ246アコースティックオトスコープを用いた鼓膜音響反射率検査

耳鏡検査および鼓膜可動性検査を併せて行い、リコーダーで記録を残す。

Ｄ282-2行動観察による視力検査

検査結果の要点

Ｄ282-3コンタクトレンズ検査料

治療計画を作成し、視神経乳頭または網膜硝子体の所見を詳細に記載

Ｄ283～285臨床心理・神経心理検査

医師が診療録に分析結果を記載

Ｄ291-2小児食物アレルギー負荷検査

検査の危険性、必要性、検査方法等患者・家族に文書で説明し、その写しを添付

Ｄ291-3内服・点滴誘発試験

検査の危険性、必要性、検査方法等患者・家族に文書で説明し、その写しを添付

画像診断

通則4,5画像診断管理加算

報告された文書またはその写しを貼付

投薬

Ｆ200薬剤

ビタミン剤を投与する場合、その必要かつ有効と判断した趣旨を具体的に記載

Ｆ400処方せん料

保険薬局で後発医薬品の薬剤を変更した場合、その報告を受けた処方医の保険医療機関では、カルテの薬剤名記載を変更する。

注射

Ｇ004点滴注射　注3血漿成分製剤加算

注射の必要性、危険性等を文書で説明し、患者・家族から署名または押印を得たうえで交付し、その文書の写しを貼付

リハビリテーション

第７部　リハビリテーション

すべての患者の機能訓練の内容の要点と実施時間（開始時刻と終了時刻）の記録を記載

Ｈ000～Ｈ003疾患別リハビリテーション料

３ヶ月に１回以上リハビリ実施計画内容を患者に説明し、その要点を記載

注１標準的算定日数を超えて継続してリハビリを行う場合

継続することとなった日に併せて、その後１ヶ月１回以上実施計画書を作成し、患者・家族に説明のうえ、写しを添付

Ｈ000心大血管疾患リハビリテーション料

専任の医師が定期的な心機能チェックのもとに運動処方を含むリハビリ実施計画を作成し記載

Ｈ001-2廃用症候群リハビリテーション料

別紙様式”廃用症候群に係る評価票”を用いて月ごとに評価し、その写しを添付

Ｈ003-2リハビリテーション総合計画評価料

別紙様式２３から２３の４までの”リハビリテーション総合実施計画書”を作成し、患者に説明のうえ交付するとともに、その写しを添付

注2入院時訪問指導加算

別紙様式４２の評価書を作成し、その写しを添付

Ｈ003-4目標設定等支援・管理料

別紙様式２３の５”目標設定等支援・管理シート”を作成・交付し、その写しを添付

Ｈ004摂食機能療法

訓練内容・治療開始日を記載

Ｈ005視能訓練

診療計画を作成し記載

Ｈ007障害児（者）リハビリテーション料

開始時およびその後３ヶ月に１回以上、患者または家族に実施計画の内容を説明し、その要点を記載

Ｈ007-2がん患者リハビリテーション料

開始時およびその後３ヶ月に１回以上、患者または家族に実施計画の内容を説明し、その要点を記載

Ｈ008集団コミュニケーション療法料

開始時およびその後３ヶ月に１回以上、実施計画内容を患者・家族に説明し、その要点を記載