コンフィデンスマンJPのドラマにすごくはまっているきゆです。面白すぎだし、まさかのウッチャン登場(笑)
長澤まさみの元気いっぱいの姿をみると、なんだか元気をもらえます。（かわいすぎ。。。）
ペンネームJinさんから話をまとめました。
の続きになります。
個別指導は様々な書類をこまかくチェックされます。
当日は、まず厚生局側の方々と医療機関側の出席者の顔合わせ、自己紹介からスタートします。
厚生局サイドから1人1人の名前や担当を紹介され、次に医療機関側も同じように名前と役職などを言います。
通例では、医療機関の事務長が代表して、1人1人紹介していく感じです。
そして、実際の指導は4ブース程度に分かれて行われます。
- 医療機関全般（主に総務関連）
- 看護部門
- 診療部門
- 医事部門
といったように各ブースごとに医療機関側も受け答えをする担当を決めておく必要があります。
だいたいは、それぞれの部門の所属長が担当する形となります。
私はいつも各ブースごとに
- 書記係
- 伝達係
を置いています。
書記係は当然ながら、厚生局から聞かれた質問や、こちらの回答、それに対しての助言などがあれば、こまかく記載していきます。
伝達係は、それぞれのブースごとに必要な書類を分けて置いておくとは思いますが、質問に対して回答する際の資料が違うブースにある場合などに取りに行ったり、また質問内容によっては別の所属長の方が詳しいなど、様々なパターンがありますので、伝達係は基本走り回る感じになります。
今回は個別指導の対策としての話しをします。
目次
特に重要なのが③診療部門・④医事部門。
先ほどブースに分かれて行うと説明をしましたが、その中でも特に重要なのが３番と４番です。
いわゆる点数関連に対しての指導です。
＊④医事部門について見てない方はこちらへ
③診療部門
３番の診療部門に関しては、厚生局が指定する30人分のカルテとレセプトから質問があります。
指導の15日前に15人分、指導前日に残りの15人分の名簿が送られてきます。
紙カルテの医療機関は当日に用意しておき、電子カルテの医療機関はカルテ自体の用意は必要ないものの、ブースには電子カルテが閲覧出来る環境を整えておかなければなりません。
名簿が届き、必ず行なわなければならない事があります。それは
- カルテのチェック（主治医、看護師、他関わっている者）
です。
ただし、その時点で追記や削除するなどの行為は改ざんになりますので、ぜったいにやってはいけません。
厚生局は当日、その患者のレセプトのコピーを持ってきます。つまり、何らかの情報を得ているということです。
特に多い事例は、指導管理の部分です。
例えば、特定疾患の指導管理料を算定している医療機関の場合、指導内容をきちんとカルテに記載しているか確認されます。
紙カルテの医療機関で多いのが、独自で作成した印鑑をカルテに押し、医師が該当する項目にマルをつけるなどを行なっている。
これは、アウトになる可能性大です。
また、これも多い事例ですが、指導内容はきちんと書いているにも関わらず毎回ほぼ同じ。
これも、アウトになる可能性大です。
また、患者さんが多く、なかなか医師がカルテに記載したり、電子カルテに打ち込む作業が手間で、患者さんの待ち時間に影響があるといった意見もよく聞かれます。
その場合は、医療機関の一つのルールとして、診察についている看護師さんや事務の方が代筆で記載するという手もあります。
この場合、必ずルールを作り、院内の誰と誰と誰とが記載しても良いことにするのかなど明確にすること。
また、その際はあらかじめ管轄の厚生局に事前に知らせること。
説明の仕方によってはNoと言われる場合もあります。必ず、順を追って説明する。1番の理由は待ち時間に影響が出ること。
そして、記載出来るスタッフも、私が決める場合は役職者（看護部長、師長、主任）に限定しています。また、院内のルールという事で厚生局には『カルテ記載におけるルール』といったような書類を作成し、説明する際に渡すようにしています。
1番は、主治医がカルテ記載してくれれば何の問題もありませんが、もしこのやり方を採用してみる場合、必ずカルテ記載した看護師等は、内容の記載とともに自身の印鑑を押す。
（これは、紙カルテの場合です。電子カルテの場合は、自身のID等でカルテ記載を行えば、自動的に記載者の名前が登録されるため問題ありません。）
職員のカルテもきちんと記載されていますか？
次に、30人分のカルテには必ずといっていいほど職員のものが含まれています。
職員のカルテは、簡単に言うと雑であったり、簡素化されている場合が多く見受けられるためです。
例え職員であったとしても、受診をすれば、一般の患者さんと同様であり、当然カルテ記載もきちんと行っていなければなりません。
しかし、私が今まで見た中で1番酷かったのが、日付の印鑑しかないカルテを見た事があります。
30人分の名簿が届き、実際にカルテとレセプトを見合わせてチェックしていると、カルテ記載が足りない事が多いことに気づきます。
ようはレセプトで点数は算定しているが、カルテの記載がない。
さて、皆さんならこの場合どうしますか？
『追記する』は、先述にも書いたようにカルテの改ざんです。それだけでなく、もともとカルテ記載がないにも関わらず点数は算定していることから、不正請求と言われても反論の余地はありません。
厚生局から名簿が届き、レセプトとカルテのチェックを行う目的は、不正行為をするためでなく、ある程度質問されるであろう内容を推測し、それに対して保険診療のルールに則っているかを確認する。
そして、仮にルールに則っていなかった場合には、言い訳を考えておく。
厚生局の担当者ってどんな人？
診療部門を担当する厚生局の職員は医師で、人にもよりますが、中にはめちゃくちゃ怖い先生もいます。
以前、数回当たった担当医師は、
と怒鳴っていたのを見た事があります。
これは、何も厚生局の担当医師に限った話ではありません。
看護を担当するのも看護部門のプロで、事務方の担当も、その道のプロです。
厚生局とは、言わずと知れた厚生労働省が本社とすると、各県にある支店のようなものであり、いわゆる保険診療のプロ集団が監査に来ている訳です。
医療機関で働く医師や看護師、コメディカルの皆さんも専門職であり、それぞれにプライドがあり、何より患者さんのためにと日々仕事をされていることは十分理解しています。
しかし、この個別指導の時だけは、何を言われても感情を押し殺し、出来るだけ厚生局の担当を怒らせないようにする目的もあり、事前のカルテチェックが重要となってきます。
個別指導の項目ってどんなのが多いの？
実際、どのような項目が個別指導のチェック対象となるかは当然厚生局しか分かりません。
それぞれの県ごとに、これまでどのような項目を指摘してきたかがネット上に公開されています。
診療部門で多いのは…
- 管理料算定に対するカルテ記載の不備
- 抗生剤やリハビリなど、長期に渡る診療行為の必要性の有無
- リハビリの書類は、他職種とカンファレンスを行い作成しているか
- 画像検査なしで、『頸椎症』などの病名がつき、リハビリが開始されている
- 個別リハビリや消炎鎮痛のみの患者さんが来院された場合、きちんと診察を行なっているか
- 診断を確定するまでにおいて、きちんと保険診療のルールに基づき、順を追って正しく行われているか 等々…
ネット検索をして頂ければ、もっとたくさん出てくると思いますが、例えばこの項目を指摘されたとして、医療機関側の言い方一つで今後の対応に差が出る可能性があります。
それが、医療機関側として1番ベストは、
指摘はされたけれども厳重注意で、これからはきちんとして下さいというパターン。
返還・・・
逆に1番最悪なのが、
指摘された事項の点数を過去1年〜2年間分に遡り、すべて返還するパターンです。
返還は医療機関にとってもダメージが大きいだけでなく、事務方の仕事量はとんでもなく増加します。
指摘された項目が多いほど返還額も増加し、私は『億』という返還にも携わった事があります。
また、個別指導の結果を得て返還が発生した場合は、次の年も必ずと言って良いほど連続で再度個別指導にきます。
そこでまた仮に指摘されると、また返還が発生する可能性もあります。
私自身も3年連続という経験があります。
また仮に『億』の返還が発生した場合、もちろん一括返済する事も可能ですが、分割も出来ます。例えば60回払いにした場合、毎月いくらの支払いになるか計画表を作成してくれます。
そして、基本は毎月提出しているレセプトの振り込み額から相殺（天引き）で支払っていくようになります。
この当記事のまとめ
指導の15日前に15人分、指導前日に残りの15人の名簿が送られてきます。慌てたくないのなら、日常業務のチェックが欠かさないですね。
代筆ルールをきちんと明確にしておこう。第三者がみても分かるようにしておくのがGood。
返還が発生した年は、次の年も個別指導くる可能性大！そこで指摘されると返還。。。まさに負のスパイラル。そうならないために日常業務のチェックが本当に重要になります。
