看護必要度　根拠　記録？

看護必要度の根拠となる記録を残していなかったら？

立ち入り調査（保健医療機関等の指導・審査）で、医療施設基準に引っ掛かる可能性大！
最悪、診療報酬不正請求に！？診療報酬返還( ﾟДﾟ)！？

そうならないために診療情報管理士（第三者の立場に立って）がチェックを！！

その前に看護必要度とはどんなもの？

入院料等を請求するためには、診療報酬制度上の入院料等の施設基準等を満たす必要がある。その要件の１つとして、看護必要度の評価が求められています。
基準を満たす患者の割合によって入院料の点数が異なります。
一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票　評価の手引きの「８．評価の根拠」によると、

①評価は、観察と記録に基づいて行い、推測は行わないこと。

観察と記録→診療録、看護記録等に残せば良い。推測は絶対にダメ！昨日から呼吸モニター設置しているから今日もしているだろう。
本当にしていますか？呼吸モニターの記録はありますか？そういった推測はダメです。

②当日の実施記録がない場合は評価出来ないため、Ａ項目及びＣ項目では「なし」、Ｂ項目では自立度の一番高い評価とする。

簡単に言えば、１０月１日２３時５９分に緊急入院。→当日の実施記録が残せない場合があるので、Ａ、Ｃ項目はなしでＯＫです。Ｂ項目も自立度の高い評価でＯＫ！

③評価においては、後日、第三者が検証を行う際に、記録から同一の評価を導く根拠となる記録を残しておく必要がある。

第三者（立ち入り調査）が検証をしますよ！ってアピールしてますね( ﾟДﾟ)診療録、看護記録等からちゃんと記録を残しているか！？立ち入り調査員の目がキラキラしてますよ( ﾟДﾟ)！

④項目ごとの記録を残す必要はなく、モニタリング及び処置等（Ａ項目）や患者の状況等（Ｂ項目）、手術等の医学的状況（Ｃ項目）等について診療録及び看護記録等に記載すること。

項目ごとの記録を残さなくてもいいよ！そのかわりに処置とか状況等とか手術を行った際に診療録もしくは看護記録に記載する。
評価時間帯のすべての有事象についてサマリーで記録するのもＯＫ。
ＳＯＡＰ等に従った方法であっても、有事象の根拠となる記録が残されているのであれば新たな記録は不必要。

⑤記録は、媒体の如何を問わず、当該医療機関において正式に承認を得て保管されていること。

紙カルテだろうが、電子カルテだろうが、媒体は問いません。当院において正式に承認を得ていますか。ちゃんと保管されていますか。
後日、第三者が検証しても、同一の評価結果となるように、定義等に記載された条件に適合していることがわかるように記録されていること。
記録者が限定されている必要があり、改ざん等を行ったらＮＧ。

⑥また、原則として医師及び当該病棟の看護職員による記録が評価の対象となるが、評価項目によっては、医師及び病棟の看護職員以外の職種の記録も評価の根拠となり得るため、記録方法について院内規定を設ける等、工夫すること。

医師、看護師だけじゃなく薬剤師、理学療法士等も評価の根拠になる可能性があります。薬剤師の場合は薬剤の内服等の管理。抗悪性腫瘍剤の内服の管理、麻薬の内服、貼付、坐剤の管理等。理学療法士は呼吸ケア、人工呼吸器の装着。

例えば、新設されたＡ項目の「緊急搬送後の入院」やＣ項目において、医師や当該病棟の看護職員が評価の根拠となる記録を残す場合に、事務職員による記録（緊急搬送記録、診療報酬請求記録等）を証拠とすることができます。また、薬剤師や理学療法士等による業務範囲に基づいた実施記録も評価の対象となります。

根拠となる記録の管理方法においては、医療機関内の工夫と効率的な運用がますます求められるようになっています。