診療録管理体制加算ってどんな対策をすればいいの？
どんな資料をまとめたらいいの？
こんな悩みを解決します。
先日、地方厚生局から適時調査の案内が届きました。
約1ヶ月後に適時調査が行われるとのこと。
今回は、診療録管理体制加算に対して対策を行ったのでスムーズに終えることが出来ました。
どういった対策をしたのかを、紹介したいと思います。
おはようございます😌
今日から厚生局の立ち入り調査対策。
対策というのは、
1.厚生局からの【事前準備リスト】を送られてくるので、それに合わせて準備。2.あらかじめ質問されそうなのを箇条書きしQ&A形式作成します。
そして前回あったのを参考にするとすごく対策しやすいです😌— きゆ@診療情報管理士 (@himmedical) 2018年6月24日
たとえば、診療録管理体制加算の施設基準を満たしていなかった場合、返還を求められるケースもあります。
おそろしい。。。
そうならないために事前準備をしっかりとするべきですね。
こればかりは慣れないんですよね。いい意味での緊張。笑
指摘されたくないので、真面目に取り組もう。
目次
- 1 厚生局から届いた【当日準備していただく書類 診療録管理体制加算1】
- 1.1 1.診療録管理部門又は診療記録管理委員会の設置が確認できる書類（設置要網、議事録等）
- 1.2 2.退院患者数が確認できる書類（直近1年分）
- 1.3 3.常勤診療記録管理者の出勤簿（直近1ヶ月分）
- 1.4 4.入院患者についての疾病分類が確認できる書類（直近1ヶ月分）
- 1.5 5.退院時要約の作成状況が確認できる書類及び退院日の翌日から起算して14日以内に退院時要約が作成されて中央病歴管理室に提出された者の割合が確認できる書類
- 1.6 6.患者に対する診療情報の提供を行った場合にはその実績が確認できる書類（直近6ヶ月分） ＊直近6ヶ月の間に実績がない場合には患者に対する診療情報の提供に係る流れが分かる書類（院内規定等）
- 2 箇条書きQ&Aした対策とは？
- 2.1 Q1.診療記録の全てが保管・管理されているか？
- 2.2 Q2.診療録管理部門又は診療記録管理委員会が設置されているか？
- 2.3 Q3.診療記録の保管・管理のための規定が明文化されているか？
- 2.4 Q4.年間の退院患者数2,000名ごとに1名以上の専任の常勤診療記録管理者が配置されており、うち1名以上が専従であるか。
- 2.5 Q5.入院患者についての疾病統計には、ICD上の規定に基づき、4桁又は5桁の細分類項目に沿って疾病分類がなされているか？
- 2.6 Q6.以下の項目を全て含む電子的な一覧表を有し、保管・管理された診療記録が、任意の条件及びコードに基づいて速やかに検索・抽出できるか？
- 2.7 Q7.全診療科において退院時要約が全患者について作成されているか。
- 2.8 Q8.患者に対し診療情報の提供が現に行われているか？
- 3 この当記事のまとめ
厚生局から届いた【当日準備していただく書類 診療録管理体制加算1】
1.診療録管理部門又は診療記録管理委員会の設置が確認できる書類（設置要網、議事録等）
当院では、診療録管理部門を立ち上げたので、組織図を準備するだけですね。
また診療記録管理委員会は、開催しないことにしていますので議事録等はなし。
診療記録管理委員会をしている医療機関は、議事録を準備しましょう。
組織図イメージ
2.退院患者数が確認できる書類（直近1年分）
7月に適時調査なので、H29.7-H30.6の退院患者数の資料を作成するだけでOKです。
月毎+直近1年の退院患者数が分かるといいですね。1枚でまとめると見やすくていいかもです。
3.常勤診療記録管理者の出勤簿（直近1ヶ月分）
出勤簿に捺印をしていますので、それを見せるだけです。直近1ヶ月なので6月分を準備。
4.入院患者についての疾病分類が確認できる書類（直近1ヶ月分）
6月分の入院患者についての疾病分類資料を準備する。
5.退院時要約の作成状況が確認できる書類及び退院日の翌日から起算して14日以内に退院時要約が作成されて中央病歴管理室に提出された者の割合が確認できる書類
退院時サマリーが作成されて診療情報管理室に提出された日を記録していますので、その記録と割合を求めて資料をまとめています。
イメージ図
6.患者に対する診療情報の提供を行った場合にはその実績が確認できる書類（直近6ヶ月分）
＊直近6ヶ月の間に実績がない場合には患者に対する診療情報の提供に係る流れが分かる書類（院内規定等）
直近6ヶ月なのでH30.1-6月分の実績があれば、準備しましょう。
なければ流れが分かる書類を準備するだけですね。→＊実績があってもなくてもこれがないと指摘されますので、注意しておきましょう。
箇条書きQ&Aした対策とは？
Q1.診療記録の全てが保管・管理されているか？
合格 ・ 不合格
ほぼ質問してくるとおもいます。実際ありました。
探してほしい患者の入院カルテが、すぐ見つかればOKです。
だした入院カルテの中身までチェックされました。チェックされたところは、手術同意書、手術記録、入院診療計画書です。
・過去5年間の診療録及び過去3年間の手術記録、看護記録等が保管・管理されている。
Q2.診療録管理部門又は診療記録管理委員会が設置されているか？
合格 ・ 不合格
実際、過去に言われたのが診療録管理部門は、医事課から独立したほうがいいと指摘されました。
今は独立しています。
Q3.診療記録の保管・管理のための規定が明文化されているか？
合格 ・ 不合格
もし、なければ至急作成すべきでしょう。施設基準にも明記されています。
Q4.年間の退院患者数2,000名ごとに1名以上の専任の常勤診療記録管理者が配置されており、うち1名以上が専従であるか。
合格 ・ 不合格
専任の常勤診療記録管理者は何人ですか。（退院患者数÷2,000）
診療記録管理者の出勤簿を見せてください。
診療記録管理者で派遣社員や請負契約の人はいますか。
施設基準に明記されています。
- 診療記録管理者は、診療情報の管理、入院患者についての疾病統計（ICD10による疾病分類等）を行うものであり、診療報酬の請求事務（DPCコーディングに係る業務を除く。）、窓口の受付業務、医療機関の経営・運営のためのデータ収集業務、看護業務の補助及び物品運搬業務等については診療記録管理者の業務としない。
- 当該専従の診療記録管理者は医師事務作業補助体制加算に係る医師事務作業補助者を兼ねることはできない。
- 常勤診療記録管理者については、非常勤職員の常勤換算は認められない。
施設基準にクリアしているか確認をしたほうが良いでしょう。
Q5.入院患者についての疾病統計には、ICD上の規定に基づき、4桁又は5桁の細分類項目に沿って疾病分類がなされているか？
合格 ・不合格
診療録管理体制加算1の施設基準です。
疾病分類資料作成する時に4桁5桁の細分類項目に沿って疾病分類しているか確認をしておきましょう。
Q6.以下の項目を全て含む電子的な一覧表を有し、保管・管理された診療記録が、任意の条件及びコードに基づいて速やかに検索・抽出できるか？
- 退院患者の氏名、生年月日、年齢、性別、住所（郵便番号を含む。）
- 入院日、退院日
- 担当医、担当診療科
- ICD（国際疾病分類）コードによって分類された疾患名
- 手術コード（医療点数表の区分番号）によって分類された当該入院中に実施された手術
合格 ・ 不合格
実際言われたのが、先月にある手術をした患者のリストを見せてほしいと言われました。
当院のデータベースは、各退院患者の退院時要約が作成された後、速やかに更新されていますので、すぐリストアップすることができました。
やっといてよかった。
Q7.全診療科において退院時要約が全患者について作成されているか。
合格 ・ 不合格
また、退院後14日以内に退院時要約が作成された割合が確認できる書類を見せてください。
前月に退院した患者のうち、退院日の翌日から起算して14日以内に退院時要約が作成されて中央病歴管理室に提出された者の割合が毎月9割以上である。
＊退院時要約は全患者について退院後30日以内に作成されていることが望ましい。
Q8.患者に対し診療情報の提供が現に行われているか？
合格 ・ 不合格
＊直近6ヶ月間に実績がない場合は、診療情報提供の流れが分かる書類（院内規定等）を見せてください。
診療情報の提供等に関する指針の策定について（平成15年9月12日医政発第0912001号）を参考にしている。
この当記事のまとめ
事前準備リストをお送られてくるので、しっかりと確認したうえで準備しておくといいでしょう。
過去に指摘されたのをきちんと改善されているかも確認すべきです。
箇条書きQ&Aもちょっとした対策につながりますので、ぜひ実践しておきたいところです。
