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全国がん登録はＨ28.1から開始となっており、提出日が迫ってきてがん登録を始めなきゃと耳にします。 かくいう、私もがん登録を始めなきゃと慌てています。 「全国がん登録」とは、日本でがんと診断されたすべての人のデータを、国で1つにまとめて集計・分析・管理する新しい仕組みです。この制度は2016年1月に始まりました。 「...

すごく気になっていたＩＣＤ１１フィールドテストを受けてみました。 出来るかどうかは分からないけど、やってみようと思い事前登録をしました。大変そうな作業量があるけどやってみました。 ・ＩＣＤ-11に触れる絶好の機会 本フィールドテストは、300名以上の参加者を募っており、キャリアや経験を問わず、診療情報管理士の資格取得者...

法令等で作成又は保存を義務付けられている診療録等を一旦紙等の媒体で作成されたものを受領又は保存又は運用した後に、スキャナ等で電子化し、保存又は運用する場合の取扱いについてまとめてみました。 A．制度上の要求事項 民間事業者等が、法第三条第一項の規定に基づき、別表第一の一及び二の表の上欄に掲げる法令のこれらの表の下欄に...

診療録の電子化に関する３つの要件、【真正性】、【見読性】、【保存性】とは、Ｈ29年5月に出された厚生労働省通知「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」により定められたものです。この基準は、電子カルテ仕様の大原則になります。 今回は、「保存性」についてまとめました。 保存性とは 保存性とは、記録された情報が法令...

診療録の電子化に関する３つの要件、【真正性】、【見読性】、【保存性】とは、Ｈ29年5月に出された厚生労働省通知「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」により定められたものです。この基準は、電子カルテ仕様の大原則になります。 今回は、「見読性」についてまとめました。 見読性とは 見読性とは、電子媒体に保存された...

診療録の電子化に関する３つの要件、【真正性】、【見読性】、【保存性】とは、Ｈ29年5月に出された厚生労働省通知「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」により定められたものです。この基準は、電子カルテ仕様の大原則になります。 今回は、「真正性」についてまとめました。 真正性とは 真正性とは、正当な権限において作...

厚生労働省北海道より指摘・指導事項についての資料がありました。 ご参考になれば幸いです。 A207診療録管理体制加算 中央病歴管理室に常時職員が常駐していないにも関わらず、入退室管理、施錠管理がされておらず、また、診療記録の保管、管理状況が十分でない。 ※「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に準拠した体制...

当院では紙カルテ・電子カルテシステムで医師が病名を記入しないことが多く、医事課で病名記入・転帰記入をしています。 これに関して良いかどうか調べてみました。 病名不記載は法令違反？ そもそも、医師が診察した患者の病気を診断しないで済むものでしょうか。 保険医療機関及び保険医療養担当規則第８条（診療録の記載および整備）によ...

診断群分類に該当し包括算定となる場合であっても、すべての点数が包括されているわけではありません。 ドクターフィー的要素（技術料）については、出来高点数で別途算定することとなっています。 包括評価とされているのは、ホスピタルフィー的要素（施設報酬）です。 診断群分類包括評価（しんだんぐんぶんるいほうかつひょうか）は、日本...

全国がん登録：都道府県による利用・提供の用に供するため、国が国内におけるがんの罹患・診療・転帰等に関する情報をデータベースに記録し、保存すること。 全国がん登録データベースについて 全国がん登録は、原発性のがんを単位にして、全国がん登録データベースに保存することで作業が完了します。 登録データは大きく分けて８つの項目に...

DPCの対象外患者について 下記については包括算定の対象外とされ、従来どおり出来高での算定となります。 （１）入院後２４時間以内に死亡した患者または生後１週間以内に死亡した新生児 （２）評価療養または患者申出療養を受ける患者 （３）臓器移植を受ける患者 K014皮膚移植術（生体・培養） K014-2皮膚移植術（死体） ...

内容例示表に載っている記号のＮＯＳ、ＮＥＣなどの意味をちゃんと理解していなかったので、忘備録として上げました。 ＮＯＳ（詳細不明）について ＮＯＳは「not otherwise specified」に対する略語。 「unspecified（詳細不明＝特定されない）」、また「unqualified（限定されない＝質がわか...

入院診療計画書はいつから始まった？ 平成8年診療報酬改定で、入院料の一部として入院治療計画加算が新設されたときに、患者に対して説明・交付する文書としてその様式が定められました。 現在は、患者の入院後７...

精神科専門療法 Ｉ001入院精神療法 要点を記載、（Ｉ）はさらに要した時間を記載 Ｉ002通院・在宅精神療法 要点および要した時間を記載 注４児童思春期精神科専門管理加算 患者および家族に説明した診療計画の写しを添付 注５特定薬剤副作用評価加算 別紙様式３３”薬原性錐体外路症状評価尺度全項目評価用紙”による評価結果と治...

検査 Ｄ211-3時間内歩行試験 検査結果の評価、到達距離・施行前後の動脈血酸素飽和度等の結果 Ｄ211-4シャトルウォーキングテスト 検査結果の評価、歩行可能距離または時間、施行前後の動脈血酸素飽和度等の結果 Ｄ215超音波検査　「３」の「ニ」胎児心エコー 検査で得られた主な所見を記載 Ｄ220呼吸心拍監視、新生児心...

在宅患者訪問診療料 ・患者または家族等の署名付き同意書を添付 ・訪問診療計画・内容の要点を記載 ・訪問診療日の診療時間・場所を記載 注６在宅ターミナルケア加算 診療内容の要点等を記載 注７看取り加算 看取りに係る診療内容の要点等を記載 Ｃ002在宅時医学総合管理料 Ｃ002-2施設入居時等医学総合管理料 在宅療養計画お...

Ｂ001特定疾患治療管理料 1.ウイルス疾患指導料 指導内容の要点を記載 2.特定薬剤治療管理料 薬剤の血中濃度、治療計画の要点を記載 3.悪性腫瘍特異物質治療管理料 腫瘍マーカー検査の結果、治療計画の要点を記載 4.小児特定疾患カウンセリング料 疾病の原因と考えられる要素、診療計画、指導内容の要点等カウンセリングに係...

診療録に記載すべき事項が、算定要件として定められている診療報酬点数項目があることに留意保険診療には、診療報酬を算定するための必須条件として、それぞれに指定された記載項目があります。 A001再診料 ・外来管理加算 患者からの聴取事項・診察所見の要点 ・電話再診 ファクシミリ、電子メール等の場合、送受信の時刻を記載し、当...

犬による咬傷で病名が「左手指犬咬傷」としてＩＣＤはどう登録したらよいのか？と問い合わせがありました。 一応、調べてみたのですが、どっちを登録したらよいでしょうか。 ①動物による咬傷　Ｔ１４１ 部位不明ではないのに？（修飾語に左手指として登録したら大丈夫なの？） ②手の損傷として　Ｓ６１０として登録したらいいの？ 疾病...

診療情報管理士の資格は、医療研修推進財団および四病院団体協議会（全日本病院協議会、日本病院会、日本医療法人協議会、日本精神科病院協会）による認定資格です。 合格まとめ・推移 最近の認定試験の受験者数は...

「マジカルナンバー（７±２）」を使ってプレゼンすると、理解しやすくなるという傾向があります。 この法則は、アメリカの認知心理学者であるジョージ・ミラーが提唱した「マジカル・ナンバー」に基づくものです。...

なんのために診療記録を毎日点検しなければならないんだろうと、ふと思ったので考えてみた。 点検していたら 完備に作成された診療記録は、有益な情報源につながる。 完備された診療記録をもとに、適正な疾病コーディングができれば、その後の情報分析や評価の質も高い成果を得ることができる。 結果、信頼性の高いデータになり、周囲から信...